Coplata în sănătate: ce poate cere legal spitalul și unde începe confuzia cu alte plăți
Plata cerută pacientului asigurat trebuie încadrată corect: coplată, contribuție personală sau serviciu nedecontat
Pentru pacientul care achită contribuția la sănătate, orice sumă solicitată suplimentar într-un spital sau într-o clinică ridică o întrebare legitimă: de ce mai plătesc, dacă sunt asigurat? Răspunsul nu este unul administrativ, ci juridic. În sistemul asigurărilor sociale de sănătate, nu orice sumă cerută pacientului este coplată, iar folosirea acestei etichete nu poate acoperi orice cost suplimentar.
Regimul coplății trebuie citit în logica Legii nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, actul principal care reglementează organizarea și funcționarea sistemului asigurărilor sociale de sănătate. În forma actuală, mecanismul funcționează prin raportare la contractul-cadru, aprobat prin HG nr. 521/2023, care stabilește condițiile de acordare a asistenței medicale, a medicamentelor și a dispozitivelor medicale în sistemul public de asigurări.
De la Legea nr. 220/2011 la mecanismul actual al coplății
Coplata nu a apărut ca o simplă taxă de spital. Ea a fost introdusă în arhitectura Legii nr. 95/2006 prin Legea nr. 220/2011, act normativ adoptat într-un context marcat de presiuni bugetare și de discuții privind finanțarea sistemului public de sănătate. Portalul Legislativ menționează Legea nr. 220/2011 ca act de modificare și completare a Legii nr. 95/2006, publicat în Monitorul Oficial nr. 851 din 30 noiembrie 2011.
Inițial, conceptul era mai amplu și includea ideea unui „tichet moderator pentru sănătate”, construit ca instrument prin care pacientul participa într-o anumită măsură la costul serviciilor medicale. În practică, acel model nu a ajuns să funcționeze în forma sa inițială. Mecanismul aplicabil astăzi este mult mai restrâns: o sumă fixă stabilită în limitele prevăzute de lege și, datorată doar în anumite condiții, în principal la externarea din spitalizarea continuă.
Această evoluție explică și confuzia actuală. În limbajul curent, „coplata” este uneori folosită ca termen-umbrelă pentru orice sumă cerută pacientului. Din punct de vedere legal, însă, coplata are limite clare. Nu poate fi extinsă prin practică internă, prin afișe administrative sau prin explicații verbale la ghișeu.
Când se aplică efectiv coplata
În prezent, coplata se aplică pentru servicii medicale spitalicești acordate în regim de spitalizare continuă, în unități sanitare cu paturi aflate în relație contractuală cu casele de asigurări de sănătate. Nu discutăm despre o plată generală pentru orice consultație, investigație sau prezentare la medic.
Valoarea coplății este limitată: între 5 și 10 lei. Suma concretă este stabilită de unitatea sanitară, cu avizul consiliului de administrație. Plata se face o singură dată, la externare, nu pe zi de spitalizare, nu pe procedură și nu pe consultație. Așadar, durata internării nu transformă coplata într-un tarif progresiv. O internare de trei zile și una de două săptămâni nu justifică, prin simpla durată, o sumă mai mare decât plafonul legal.
Această precizare este importantă mai ales atunci când pacientului i se solicită sume mai mari, prezentate vag ca „plată la externare” sau „coplată”. Dacă suma depășește 10 lei, discuția trebuie mutată imediat pe alt teren: este contribuție personală, serviciu suplimentar, confort hotelier, serviciu nedecontat sau alt cost distinct?
Situațiile în care coplata nu poate fi cerută
Contractul-cadru prevede și cazuri în care coplata nu se percepe. Cea mai importantă excepție pentru pacientul obișnuit privește serviciile medicale spitalicești pentru care criteriul de internare este urgența medico-chirurgicală. Dacă pacientul ajunge prin UPU, este evaluat și internat din cauza unei urgențe, solicitarea coplății la externare nu poate fi tratată ca regulă automată.
Diferența este concretă: internarea programată pentru o intervenție planificată nu se confundă cu internarea determinată de o urgență. În primul caz, coplata poate fi aplicabilă, dacă spitalul folosește acest mecanism și pacientul nu este scutit. În al doilea caz, criteriul urgenței exclude perceperea coplății.
Lista excepțiilor include și situații speciale, precum anumite servicii de îngrijiri paliative, servicii de lungă durată și cazuri în care internarea sau tratamentul sunt legate de măsuri prevăzute de legea penală. De aici trimiterea la art. 109, 110, 124 și 125 din Codul penal, adoptat prin Legea nr. 286/2009. Art. 109 privește obligarea la tratament medical, iar art. 110 se referă la internarea medicală ca măsură de siguranță; art. 124 și 125 reglementează măsuri educative privative de libertate aplicabile minorilor.
Aceste trimiteri nu sunt decorative. Ele arată că, în anumite cazuri, internarea nu este expresia unei opțiuni medicale obișnuite a pacientului, ci consecința unei măsuri dispuse potrivit legii penale. Regimul plății trebuie, în consecință, tratat diferit.
Art. 225 din Legea nr. 95/2006: categoriile scutite
Pe lângă serviciile pentru care coplata nu se percepe, există și persoane care sunt scutite de la această plată. Regula este prevăzută de art. 225 din Legea nr. 95/2006, care enumeră categoriile de asigurați ce beneficiază de scutire. În această zonă intră, între altele, copiii, tinerii aflați în forme de învățământ, anumite categorii de pacienți incluși în programe naționale de sănătate, pensionarii cu venituri reduse, femeile însărcinate și lăuzele, în condițiile stabilite de lege.
Scutirea nu funcționează însă doar pe baza unei afirmații verbale. Pacientul trebuie să poată dovedi încadrarea în categoria legală: carnet de elev sau student, decizie de pensie, document medical, dovadă de includere într-un program național de sănătate, adeverință ori declarație privind veniturile, după caz.
În cazul pacienților incluși în programe naționale, analiza trebuie făcută cu atenție. Scutirea nu trebuie tratată ca un beneficiu generic aplicabil oricărui serviciu medical, ci trebuie raportată la afecțiunea de bază, la serviciul primit și la condițiile privind veniturile, acolo unde legea le cere.
Coplata nu este contribuție personală
Una dintre cele mai frecvente confuzii privește raportul dintre coplată și contribuția personală. Deși ambele presupun o plată făcută de pacient, ele nu au aceeași natură juridică.
Coplata este suma fixă stabilită în limitele minime și maxime prevăzute de lege, aplicabilă în condiții restrânse. Contribuția personală apare, de regulă, atunci când pacientul alege servicii medicale la un furnizor privat aflat în relație contractuală cu casa de asigurări. În acest caz, sistemul public decontează o parte din cost, iar pacientul poate suporta diferența dintre tariful decontat și tariful practicat de furnizorul privat.
Aici nu mai discutăm despre 5 sau 10 lei. Contribuția personală poate fi semnificativ mai mare, pentru că depinde de politica tarifară a furnizorului privat, de serviciul prestat și de diferența dintre decontarea publică și costul efectiv solicitat pacientului.
Tocmai de aceea, informarea prealabilă este esențială. Pacientul trebuie să știe înainte de prestarea serviciului ce sumă se decontează, ce sumă rămâne în sarcina sa și ce servicii sunt incluse. O plată comunicată vag, tardiv sau sub o denumire improprie devine vulnerabilă din perspectiva transparenței.
Ce trebuie să rețină pacientul
În fața unei solicitări de plată, întrebarea corectă nu este doar „cât costă?”, ci „ce reprezintă suma?”. Dacă este coplată, trebuie să existe spitalizare continuă, valoarea trebuie să se încadreze în limita de 5–10 lei, iar pacientul nu trebuie să se afle într-o situație exceptată sau într-o categorie scutită. Dacă internarea a fost determinată de o urgență medico-chirurgicală, coplata nu ar trebui percepută.
Dacă suma este contribuție personală, pacientul trebuie să primească explicații privind diferența dintre tariful decontat de casa de asigurări și tariful furnizorului privat. Dacă plata privește servicii suplimentare, confort hotelier sau servicii în afara pachetului de bază, acestea trebuie indicate separat și documentate corespunzător.
Într-un sistem în care pacientul contribuie deja prin CASS, orice plată suplimentară trebuie să aibă un temei clar. Coplata este legală, dar limitată. Contribuția personală este posibilă, dar trebuie explicată. Serviciile suplimentare pot fi taxate, dar nu pot fi mascate sub o formulă generică.
Denumirea folosită la ghișeu nu este decisivă. Ceea ce contează este regimul juridic al sumei cerute.
Articol publicat în Juridice.ro
